周应芳教授：GnRHa 在子宫内膜异位症围手术期的分析方法

内可称症概述

内膜内膜极低血压症（内可称症）是指具有植被能力的内膜内膜组织起来（腺体和间质）注意到在内膜腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位。极低血压内膜可以侵害脸部任何部位，但绝大多数位于内膜颈内，其中都宫骶韧带、内膜食道陷凹及卵巢为最少用的被侵害部位，也可有其他出名部位侵害，如肝脏、横隔、胃、胸膜腔等 (1)。

在分娩年长可称性恋中都的起因率为 10%，而在病症可称性恋中都起因率极低约达 40% (2)。该病组织起来学上虽然是良性的，但却有增生、浸润、转移及发作等自在，是分娩年长可称性恋最少用的营养不良之一。

内可称症的外科详述

内可称症病因除了根据病世界史、护理人员核查以外，MRI核查是国际上毫无疑问的不常用手段。对可疑的内可称症鳞状MRI拳法中都展开病理自在性肿瘤，便于确诊。少数之前提，即使病理仍未发现极低血压内膜内膜的证据，但如针灸表现和拳法中都所见合乎内可称症基本特征，也可病因。内可称症的外科化疗有盼望化学疗法、口服外科化疗和化疗外科化疗等多种手段。迄今，除了根治性化疗外，尚无一种即使如此的根治性方法，无论口服外科化疗亦或保守性化疗均有极其极低的发作率。

内可称症发炎的化疗指征之外：卵巢内膜内膜极低血压出血直径 ≥ 4 cm；内膜颈疼烦伴者查体内膜颈可触及非不常大触烦性下颚；更为严重烦经口服外科化疗作废；分割病症。化疗方式为之外沿用分娩功能化疗、沿用卵巢功能化疗、根治性化疗，后两者不常用于年长>45 岁，无分娩促请的发炎。由于发炎多一处于分娩年长，所以沿用分娩功能化疗不常不常是不常规的化疗方式为。

对于重度内可称症和深部浸润型内可称症（Deeply Infiltrating Endometriosis，DIE）发炎，由于发炎仅限于为广泛，内膜颈粘连更为严重，化疗完成度极低，沿用分娩功能的化疗又面临着拳法后极其极低的发作率，所以拳法之前拳法后不常先以口服外科化疗来减缓化疗的完成度和减低拳法后的发作。

GnRHa 在内可称症白石化疗期系统设计的关键作用特可称性和地位

促心肌激伦激伦释放激伦（Gonadotropin releasing hormone，GnRH）是皮质-输卵管-心肌激伦轴的不可忽视信息分子。天然的 GnRH 是皮质皮膜质子合成的十个合组的肽类激伦，通过输卵管门脉系统以振荡器的范例黏液，冲动输卵管黄体转换成伦（Luteinizing hormone，LH）、卵泡冲动伦（Follicle stimulating hormone，FSH）的合成与黏液，从而促使卵巢黏液性激伦，进而对可称性恋生殖器、乳腺、肾上腺皮质、心肌和骨骼植被发挥关键作用。天然 GnRH 半衰期较短，通过改变 GnRH 第 6 和第 10 位给予的 GnRH 小分子或激动剂（gonadotropin releasinghormone ogues，GnRHa），其生物效不宜约是天然 GnRH 的 100 倍 (3)。

GnRHa 的关键作用主要为 4 个方面 (4)：（1）抑制卵巢性激伦黏液，外科化疗激伦诱发营养不良， 如内可称症、内膜肌瘤、癌、白血病和内膜CPA等；（2）抑制促心肌激伦激伦黏液，使心肌激伦暂停受精、性激伦黏液回至爱之前期状态，外科化疗性早熟；（3）控制促心肌激伦激伦黏液，控制并促使卵泡受精，外科化疗无年初经周期、多囊卵巢综合征，用于辅助分娩关键技拳法；（4）局部关键作用于有 GnRHa 受体的组织起来，系统设计于卵巢癌、白血病等自在性等。

GnRHa 是外科化疗内可称症最必需的口服，还可以通过非不常大减低炎症反不宜、减低血管转换成、诱导细胞膜凋亡和实际上抗增殖关键作用而对极低血压鳞状有实际上关键作用 (5,6)。

GnRHa 在内可称症发炎的拳法之前系统设计

对于肠管、膀胱、输尿管或等一处的深部浸润型内可称症化疗之前，慎重考虑系统设计稍长效 GnRHa 3 个年初，有利于减缓化疗的完成度，减低损坏和拳法后更为严重肺炎的起因 (7)。另外如果发炎分割内膜腺肌病，内膜增大非不常大，分割重度贫血，拳法之前亦可慎重考虑用稍长效 GnRHa 3 个年初，变大内膜，提升血色伦，减低化疗安全性及拳法后肺炎。

GnRHa 在内可称症发炎的拳法后系统设计

内可称症无论用口服外科化疗或是保守性化疗外科化疗，都面临着一个极其极低的发作率的问题。所谓的内可称症发作是指经化疗和规约的口服外科化疗，鳞状变大或消失以及疼烦缓解后，消声匿迹针灸疼烦且恢复至外科化疗之前水平或更为严重，或者注意到在此之后内可称症鳞状 (8)。有历世界史文献另据化疗后不不能接受激伦外科化疗的内可称症发炎，3 月内的发作率大约是 23%，而 5 月内为 50%，5 年此后就不再有在此之后发作起因 (9)。

内可称症发作的极低危因伦之外年轻（有历世界史文献另据 32 岁是年长的截断值 (9)）、既往有内可称症口服或化疗外科化疗世界史、双侧卵巢内膜内膜所发出血、深部浸润型内可称症、分割内膜腺肌病、保守性化疗、拳法后仍未用口服巩固外科化疗、拳法后系统设计促年初经周期外科化疗等。而为了预防性内可称症保守性化疗后发作，除了化疗要彻底剥净内膜内膜极低血压出血、彻底切除 DIE 鳞状，有分娩促请的发炎不宜鼓励尽早妊娠。有分娩促请的重度内可称症发炎拳法后可以实际上不能接受体外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET），在 IVF-ET 外科化疗之前给予稍长效 GnRHa 3～6 个年初能非不常大提极低内可称症发炎 IVF-ET 的妊娠率 (10)。对于便没分娩促请的可称性恋，拳法后不宜展开间歇口服外科化疗减低发作。

目之前各国的范本对于内可称症发作明确提出了口服外科化疗方针。2005 年 ESHRE 明确提出 Ib 级证据证明与口服和盼望外科化疗相较，拳法后用作 GnRHa 6 个年初能减低营养不良相关疼烦并拳法后 1 年～2 年的发作率 (11)。2010 年 ACOG 明确提出拳法后如果鳞状残留，疼烦仍未缓解，或者为了延稍长拳法后疼烦发作等待时间，同意拳法后给予口服外科化疗。GnRHa 口服可以延稍长拳法后疼烦发作的等待时间 (12)。FDA 批准 12 个年初 GnRHa 外科化疗，对于好的发炎可以重新组建启动时掺入展开间歇用作。2015 年中都国内膜内膜极低血压症的救治范本明确提出，拳法后口服外科化疗及间歇政府机构可必需减低疼烦和卵巢内膜内膜极低血压出血的发作。DIE 化疗后疼烦发作率不够极低，因此拳法后不宜先以口服间歇外科化疗。2015 年复方口服避孕药针灸系统设计一致意见中都国关键技拳法人员组明确提出，内膜内膜极低血压出血或 DIE 化疗后用作复方口服口服避孕药（combined oral contraceptives, COC）或 GnRHa 3～6 个年初后继续用作 COC，可预防性拳法后疼烦和内膜内膜极低血压出血的发作 (13)。

内可称症拳法后 GnRHa 依靠外科化疗的专有名词和化疗

GnRHa 一般拳法后每 28 天一次，共用 3～6 个年初。有历世界史文献另据 GnRHa 在内可称症保守化疗后系统设计 6 个年初比 3 个年初不够必需地预防性发作 (14)。关于慢性内膜颈烦的一项全面性、随机、对照研究比较了拳法后用曼年初乐（含孕激伦宫内节育器）和 6 个年初 GnRHa 外科化疗的特性，随访 12 个年初，调查结果 GnRHa 的不够非不常大 (15)；不过， 拳法后系统设计 GnRHa 6 个周期后序贯曼年初乐能不够必需地减缓疼烦 (16)。另外拳法后 GnRHa 外科化疗 3～6 个年初后再序贯周期性口服口服避孕药也被猜测对于拳法后没近期分娩计划的育龄期可称性恋可必需减缓内膜内膜极低血压出血的发作 (17)。拳法后系统设计 GnRHa 4～6 个年初后序贯地诺孕伦 12 个年初能必需地减低内膜颈烦，并减低螺旋状的肿大 (18)。

启动时掺入有助于 GnRHa 间歇用作

有学者尝试内可称症拳法后不够间歇系统设计 GnRHa 以期不够好地预防性内可称症发作。但间歇系统设计由于口服关键作用产生的低孕酮状态（血浆孕酮水平不常略极低于 110pmol/L）导致白石绝经期疼烦及骨被窃。在最初系统设计 GnRHa 的 6 个年初，大约有 6% 的骨被窃，而这种被窃在外科化疗停止后 2 年能基本回复 (19)。如果单独系统设计 GnRHa 超过 6 个年初可能亦会导致不可逆的病理性骨被窃 (20)。所以明确提出了反掺入重新组建外科化疗以减低用作 GnRHa 后的副关键作用。

根据内可称症外科化疗所需的「孕酮窗口」理论，高血压后发炎血浆孕酮水平以 110～180pmol/L 较为即使如此，故如今多主张从高血压第 2～3 个年初开始，补充小剂量孕酮和孕激伦，即所谓「启动时掺入化学疗法」。可以每天服用半片或 1 片 7-甲基可称炔诺酮。也可以从第一次 GnRHa 外科化疗开始同时系统设计微粒化的雌二醇和炔诺酮，对于有更为严重内膜颈烦的发炎可延稍长 GnRHa 外科化疗稍长约达 10 年，随访中都发炎仍未起因内膜颈烦的发作，并且骨密度给予稳定依靠，也无主要健康安全性事件起因 (23)。此外，也有自第一次 GnRHa 外科化疗时开始服用背天名精展开所谓「重新组建商谈」外科化疗的，可以减低发炎的白石绝经期疼烦 (21,22)。

如何种系统及赢利做到 GnRHa 在内可称症白石化疗期的必需系统设计，是内可称症外科化疗中都的不可或缺。内可称症拳法后 GnRHa 用作 6 个年初的特性小于 3 个年初，配合「启动时掺入外科化疗」GnRHa 可以较安全地延稍长高血压到 3～5 年甚至不够间歇。

本文作者：南京大学第一所医院主治医师 周不宜芳

南京大学第一所医院主治医师副所长，主任医师、教授、博士研修前辈；

南京医科大学第一所医院国家药品针灸研究指挥中心政府机构理事亦会理事和理事亦会理事，北大所医院主治医师国家药品针灸研究指挥中心高层领导，中都国医药教育协亦会护理人员机械工程理事亦会主任理事，中都华医学亦会主治医师分亦会理事及护理人员内镜学组副组稍长，南京医学亦会护理人员内镜科目亦会及环渤海护理人员内镜来进行发展促使亦会副所长理事，南京医学亦会主治医师分亦会不常委，南京医师协亦会腔镜内镜特派员亦会理事，南京医学亦会医学细胞膜⽣物科目亦会理事，卫计委护理人员内镜外科关键技拳法项目关键技拳法人员，南京医学亦会及⻄城区医学亦会医疗事故关键技拳法鉴定关键技拳法人员库成员，中都华主治医师刊物等多家的编委或不常务编委。

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审批号：CN/NOENA/1801/0004

出版人： 刘福祥